Dienstag, 02.06.2009

Absturz in Perm 2008: Chaos und Alkohol im Cockpit

Der russische Inlandsflug der B737 endete auf den Gleisen der Transsib bei Perm (Foto: MTschS/Rian)
Moskau/Perm. Der Absturz einer Boeing 737 im September in Perm ist endgültig aufgeklärt: Schuld war nicht die Technik, sondern eine unprofessionell agierende Crew – mit einem betrunkenen Piloten am Steuerknüppel.

Die B737-500 der „Aeroflot-Nord“ kam aus Moskau und verunglückte nach einem Nachtflug gegen 3.45 Uhr im Anflug auf Perm in Ural. Die Maschine stürzte auf die Gleise der Transsibirischen Eisenbahn, wobei alle 88 Insassen ums Leben kamen.

Der nun vorliegende Untersuchungsbericht des GUS-Luftfahrtkomitees spricht zwar auch von zwei technischen Defekten aufgrund mangelhafter Wartungsarbeiten durch die Fluggesellschaft. Ursächlich für den Absturz sei aber ein völliger Kontroll- und Orientierungsverlust der beiden Piloten gewesen.

Pilot: Gestresst, übermüdet - und angetrunken


Hauptverantwortlicher für den Absturz war der kommandierende Pilot Rodion Medwedew – der nach allem was man weiß, seinen letzten Flug übermüdet und auch noch betrunken antrat. Er hatte in den letzten drei Tagen vor der Katastrophe sieben Flüge hinter sich gebracht, drei davon nachts. Auch in den Tagen zuvor hatte er nicht die vorgeschriebenen Erholungszeiten gehabt.

Bei der Untersuchung der sterblichen Überreste des Piloten waren auch Alkoholspuren festgestellt worden. Eine Promille-Messung war aber nicht mehr möglich.

Verzweifelte SMS aus der Kabine


Ein weiteres Indiz ist eine SMS, die eine Passagierin der Maschine noch vor dem Start an einen Bekannten in England schickte. Die Frau schrieb darin, dass der Pilot in seiner Begrüßungsansprache „völlig betrunken“ geklungen habe. Die Passagiere hätten sich daraufhin Sorgen gemacht, doch hätten die Stewardessen alle beruhigt.

Es war dann auch der erfahrenere der beiden Flieger, der die Maschine nach einem missglückten Landeanflug mit einem hektischen Steuermanöver in die falsche Richtung erst in extreme Schräglage, dann in einen Kopfstand und schließlich zum Absturz brachte.

Mangelnde Kommunikation im Cockpit


Schon während des Fluges hatten die beiden Piloten die üblichen und vorgeschriebenen Abläufe im Cockpit stark vernachlässigt, ergab die Auswertung der Flugschreiber. So wurden Checklisten nicht gelesen, Kommando-Übergaben untereinander nicht rückbestätigt und Änderungen des Flugzustands dem jeweils anderen Piloten nicht mitgeteilt.

In den letzten Sekunden des Fluges muss im Cockpit Chaos geherrscht haben: Beide Piloten drückten die Steuer immer wieder in gegensätzliche Richtungen und müssen dabei das Flugzeug übel in Schaukeln gebracht haben. Der betrunkene Pilot zeichnete sich dabei durch „unfliegerisch“ hektische und auch noch grundfalsche Manöver in aus, die darauf schließen lassen, dass er die Nerven und den Überblick verloren hatte.

Etwa 20 Sekunden vor dem finalen Fehler hatte der Copilot immerhin noch die Orientierung: „Umgekehrt, in die andere Richtung!“ brüllte er und glich die Fluglage offenbar noch ein letztes Mal aus – bevor sein Kommandeur die Maschine endgültig zum Abschmieren brachte.

Copilot: Englisch reichte nicht fürs Bordbuch


Allerdings ließen auch die Fähigkeiten des Copiloten zu wünschen übrig: Wie sich herausstellte, waren vor allem seine Englisch-Kenntnisse unzureichend. Er sei nicht in der Lage gewesen, die technische Dokumentation des Flugzeuges, also die von Boeing ausgefertigte „Bedienungsanleitung“, zu verstehen.

Beide Piloten hatten ihr Englisch im Übrigen an einer von den Luftfahrtbehörden nicht zertifizierten Schule erworben, wo Lehrer arbeiteten, die weder eine sprachliche, noch eine pädagogische und schon gar recht keine Luftfahrt-Qualifikation hatten.

Russische Luftfahrtbürokratie entdeckt Lücken im Schulungssystem


Auch bei der Umschulung der beiden Piloten auf den westlichen Flugzeugtyp hatte es Defizite gegeben – zumindest bürokratische: Die Flugschule des Kommandeurs in Denver war zu diesen Zeitpunkt von der russischen Luftfahrtbehörde noch nicht zertifiziert.

Außerdem flog er nach seiner Umschulung auf die Boeing noch vier Monate auf einer altertümlichen russischen Tupolew-134. Das in so einem Fall eigentlich obligatorische Simulator-Nachtraining hatte nicht stattgefunden. Dies könnte ein Grund dafür sein, dass er in dem fatalen Stressmoment die zum Teil grundlegend anders aufgebauten West-Instrumente der Boeing falsch auslegte.
Die in Archangelsk beheimatete "Aeroflot-Nord" teilte im übrigen mit, dass alle im Verlauf der Untersuchung aufgetauchten Misstände inzwischen beseitigt seien. Die Lizenz der Airline sei deshalb nicht in Gefahr.